ใบมอบฉันทะ/ใบมอบอำนาจ
คดีหมายเลขดำที่
/๒๕
คดีหมายเลขแดงที่
/๒๕

ศาลปกครองกลาง
วันที่
เดือน
พุทธศักราช ๒๕

ผู้ฟ้องคดี

ระหว่าง

ผู้ถูกฟ้องคดี

ข้าพเจ้า
ผู้ถูกฟ้องคดี
ขอมอบฉันทะ/อำนาจให้	ผู้รับมอบอำนาจ
อยู่บ้านเลขที่
หมู่ที่	-
ถนน
ตรอก/ซอย
ตำบล/แขวง
อำเภอ/เขต
จังหวัด
โทรศัพท์
ทำการแทน โดยข้าพเจ้ายอมรับผิดชอบในการที่ผู้รับมอบฉันทะ/ผู้รับมอบอำนาจของข้าพเจ้าได้ทำการไปนั้นทุกประการ ในกิจการดังจะกล่าวต่อไปนี้

ลงชื่อ	ผู้มอบฉันทะ/ผู้มอบอำนาจ

(	)

ลงชื่อ	ผู้รับมอบฉันทะ/ผู้รับมอบอำนาจ

(	)
ลงชื่อ	พยาน

(	)
ลงชื่อ	พยาน

(	)

แบบพิมพ์ใบมอบอำนาจศาลปกครอง

Ampai Sangmanee

2002-05-07

Dej-Udom & Associates Ltd.